El nuevo modelo de Atención Primaria de Bolsonaro supone un cambio radical respecto al sistema público de salud brasileño (SUS).

Por Sylvio Costa Jr.

La salud pública en Brasil depende de millones de trabajadores, desde profesionales altamente cualificados con estudios de posdoctorado hasta agentes comunitarios de salud, a menudo con escasa formación académica pero con conocimientos que no se imparten en las escuelas. En este contexto, me gustaría entablar un diálogo con este amplio grupo de trabajadores.

Tras el golpe legal, mediático y parlamentario que derrocó a la expresidenta Dilma Rousseff en 2016, se produjo un claro cambio en la orientación ideológica y la gestión de las políticas sociales bajo los gobiernos de Temer y Bolsonaro. El símbolo e instrumento más significativo de este cambio fue la Enmienda Constitucional N.° 95 (EC95), conocida como la Ley del Tope de Gasto, que congela el gasto en salud durante 20 años, sin tener en cuenta el crecimiento demográfico ni las diversas necesidades de atención médica. La justificación para la implementación de la EC95 es la reducción del déficit primario del gobierno; de esta manera, el gasto en salud tendría un límite máximo, debido a la necesidad de los gobiernos de Temer y Bolsonaro de transferir recursos públicos a los bancos, lo que sugiere una deuda pública que nunca ha sido auditada. En resumen: para pagar a los bancos privados, se toma dinero del SUS (Sistema Único de Salud), y la EC95 es la nueva herramienta para ello. 

El sistema público de salud brasileño (SUS), que nunca ha contado con financiación adecuada y siempre ha estado subfinanciado, se enfrenta ahora a una situación aún peor: la "desfinanciación".

Como diría el consejero Acácio, personaje de Primo Basílio (Eça de Queiroz), "las consecuencias siempre llegan después", porque la Enmienda Constitucional 95 trae consigo los efectos naturales de las restricciones financieras, tales como: una mayor presión para la asignación de recursos estatales y municipales adicionales para financiar el SUS (Sistema Único de Salud) o una disminución en la oferta de servicios. 

En este sentido, se creó un marco legal para transformar profundamente la organización y el funcionamiento del Sistema Único de Salud (SUS) brasileño. El SUS cuenta con una sólida red de servicios que brinda atención primaria con más de 40 equipos de salud distribuidos por todo el territorio nacional y financiados mediante un modelo de incentivos, en el que el Ministerio de Salud sufraga la implementación y el mantenimiento de los equipos a través de transferencias directas de fondos. Así, la financiación de este modelo se organizó en seis bloques. Toda la expansión de nuestra red de atención médica se produjo dentro de este modelo, y fue también dentro de este modelo que el país logró reducir la mortalidad infantil, alcanzar el éxito en los programas de inmunización, ofrecer una amplia gama de servicios y mejorar diversos indicadores de salud, en un esfuerzo diario y minucioso, pero con resultados claros en la mejora de la calidad de vida de la población. 

A pesar de esto, a principios de 2018, el Ministerio de Salud eliminó las partidas presupuestarias para la Atención Primaria y las condensó en solo dos: Gastos Operativos e Inversión, otorgando a los gestores locales total libertad de gasto e ignorando el fuerte componente político-electoral en la organización de los servicios. En otras palabras, Brasil es el único país del mundo con un sistema universal, como el SUS (Sistema Único de Salud), organizado a nivel municipal. En países como Canadá, Inglaterra, España y Portugal, existe la figura de la autoridad sanitaria, responsable de una región sanitaria a nivel estatal o provincial, con presupuesto, política de provisión, etc. En la medida en que basamos nuestro Sistema de Salud en el mismo fundamento que el calendario electoral, es decir, el municipio o la ciudad, los programas de salud comienzan a seguir una lógica electoral. En otras palabras, teóricamente, si en un municipio X la mejor medida en materia de salud sería ampliar la red de Atención Primaria, pero el calendario electoral y las presiones generan vínculos con la salud, es posible que se opte por la inauguración de una Unidad de Atención de Urgencias (UPA) porque podría obtener más votos. En este sentido, la financiación de la Atención Primaria en seis bloques protegió a estos gestores, quienes ahora pueden realizar los gastos que les convienen. 

Por si fuera poco, esta realidad se ve agravada por la presión de los costos hospitalarios y de atención especializada, que siguen aumentando mes tras mes y que, en la mayor parte del país, se contratan con servicios privados. ¿Acaso no es cierto que el SUS (Sistema Único de Salud) de Brasil adquiere una gran cantidad de servicios médicos hospitalarios y especializados del sector privado? Por ejemplo, más de la mitad de las camas hospitalarias del SUS son privadas, sin mencionar los servicios especializados de oftalmología o dermatología. La pregunta que me planteo es: en nuestra realidad, que no es la de Canadá ni la del Reino Unido, ¿fue positiva la amplia libertad que tenían los alcaldes para gastar en salud? O mejor dicho, ¿a quién benefició?

Tras la aprobación de la Enmienda Constitucional 95, en 2019 el gobierno de Bolsonaro y el ministro Mandetta (quien se autodenomina "amigo de la ciencia" y "defensor del SUS", el sistema público de salud brasileño), impulsados ​​por una ideología de extrema derecha, crearon el Programa Previne Brasil (PPB), en consonancia con la Enmienda Constitucional 95. El PPB no es un programa improvisado que vaya a destinar más recursos financieros a la salud de manera más eficiente, como afirman sus defensores, sino que tiene el objetivo político de cumplir con la Ley del Tope de Gasto. El autoproclamado "amigo de la ciencia" y "defensor del SUS", cuando era ministro de Salud de Bolsonaro, buscó regular la Enmienda Constitucional 95 en el sector salud a través del PPB.

Es importante destacar la naturaleza de la financiación del PPB y el cambio radical en la forma en que se asignarán los recursos de Atención Primaria (AP). El PPB financiará la AP a partir de tres componentes:

1. Impuesto ponderado sobre las ganancias de capital

Fin de los pisos de atención primaria fijos y variables (PAB) debido a la capitación ponderada. ¿Qué es esto?

1.1. Se suspenden las transferencias regulares basadas en la población (PAB fija) y los incentivos para financiar eAB, el Centro de Salud Familiar Ampliado (NASF) y el PMAQ-AB (PAB variable), adoptando una nueva lógica de financiación inducida. La financiación se basará ahora en el registro de usuarios en la Unidad de Atención Primaria de Salud (UBS) correspondiente, en lugar de una cantidad fija por ciudadano o por programa implementado. El concepto de acceso universal se sustituye por el de acceso basado en el registro, es decir, una lista de pacientes por médico.

1.2. El gobierno de Bolsonaro y el exministro Mandetta, un amigo cercano de la ciencia y “superdefensor del SUS” (sic), afirmaron que habría un aumento de recursos, ya que preveían un escenario fantástico, un verdadero espejismo, con el registro de toda la población y el máximo logro de objetivos indicadores que ni siquiera fueron acordados.

1.3. La supuesta ineficiencia del proceso de registro actual por parte del eAB ignora los problemas organizativos y de personal que enfrentan los municipios para mantener equipos completos y la pérdida de registros, como en la implementación del Sistema de Información de Atención Primaria (Sisab) o la estrategia E-sus, y en otros municipios que tienen sus propios sistemas.

2. Pago por desempeño.

Los incentivos del programa PMAQ, que evaluaban la estructura física, los procesos de trabajo y un conjunto de indicadores, serán reemplazados por pagos condicionados al desempeño en siete indicadores a partir de 2020. Con esto...

2.1. Solo se evaluarán los indicadores independientes de los procesos de trabajo, los procesos de autoevaluación, las estructuras físicas y la composición del equipo.

2.2. Aunque se considera prioritaria a la población más vulnerable, no se buscan indicadores como el seguimiento de las condicionalidades de Bolsa Família, por ejemplo.

2.3. ¿Cómo contratar objetivos con municipios sin el registro adecuado? Hubo un intento por parte del “científico” (sic) Mandetta de eliminar a los Agentes Comunitarios de Salud. La Ordenanza N° 2.539, del 26 de septiembre de 2019, establece el Equipo de Atención Primaria (eAP), que permite y favorece la creación de equipos compuestos únicamente por médicos y enfermeros. ¿Acaso el médico saldrá a la calle a buscar registros, puerta por puerta?

2.4. La lógica del pago por desempeño deja de ser complementaria, como en PMAQ-AB, y se establece como uno de sus pilares centrales.

3. Pago por acciones estratégicas

Participación en programas estratégicos, como el programa "Salud a Tiempo" y el programa de residencia médica o multiprofesional en odontología y enfermería en salud familiar. Y luego...

3.1. La acreditación (y financiación) de equipos con una carga de trabajo semanal de 10 horas sugiere que el empleo médico se considera un trabajo secundario dentro del SUS (Sistema Único de Salud) brasileño, en lugar de crear instrumentos e incentivos para la formación de equipos con 30 o 40 horas semanales. Por lo tanto, esta nueva política indica claramente que el SUS puede ser complementario al sistema privado, y no al revés.

3.2. La supresión de la financiación del NASF (Centro de Apoyo a la Salud Familiar) y la consiguiente exclusión de nutricionistas, fisioterapeutas y otros profesionales de mayor nivel del Programa de Residencia Multidisciplinar en Salud, con excepción de médicos, enfermeros y odontólogos, pone en entredicho la integralidad de la atención en la red pública de salud. De este modo, se refuerza la idea de que los profesionales médicos, de enfermería y odontólogos son suficientes para conformar un equipo multidisciplinar en Atención Primaria, en el nivel de educación superior.

El Sistema Único de Salud (SUS) de Brasil enfrenta una intensa lucha por sus recursos. Al 9 de junio de 2021, el Programa Básico de Salud Pública (PPB) se encuentra suspendido debido a la pandemia. Stand-byPor lo tanto, en el presupuesto de 2020, en comparación con el de 2019, no se han registrado pérdidas significativas de recursos federales; al contrario, debido a la pandemia, se ha asignado un presupuesto adicional para combatir la COVID-19 y para la compra, aún infructuosa, de vacunas que está realizando el gobierno. Además, es importante destacar que el gobierno intenta engañar a la ciudadanía al afirmar que «hubo un aumento de más de 2 mil millones de reales en el presupuesto de 2020», dando a entender que el programa «aporta recursos más inmediatos al SUS (Sistema Único de Salud)». Esto es un engaño, ya que lo que realmente ocurrió fue un aumento de 2 mil millones de reales para que los municipios se adaptaran al programa, no que el programa en sí aportara más recursos. Se trata de un aumento artificial, siguiendo la lógica de que «en tiempos de abundancia, tiempos de escasez» (o «en tiempos de abundancia, tiempos de escasez»), porque al año siguiente estos 2 mil millones de reales ya no existirán, dado que se trató de una asignación presupuestaria excepcional para la adaptación al PPB (Proceso Básico de Producción).

En la práctica, el presupuesto de salud en 2020 fue de R$ 168 mil millones, y el presupuesto proyectado para 2021 es de R$ 145 mil millones, lo que representa un claro déficit de R$ 23 mil millones. ¿Se imaginan hablar de un aumento de recursos para el SUS (Sistema Único de Salud) con la promulgación de la Enmienda Constitucional 95? ¿Alguien lo cree? Como prueba irrefutable del déficit del SUS, el gobierno de Bolsonaro solicitó al Consejo Nacional de Salud una revisión del Plan Nacional de Salud para el período 2020-2023. La pregunta es: ¿la revisión de metas solicitada por el gobierno —metas que impactarán el presupuesto— implica un aumento de los recursos del SUS? No, la solicitud del gobierno es una reducción. A continuación, algunos puntos presentados al Consejo Nacional de Salud: 

• Reducción de la cobertura poblacional de atención primaria de salud del 72,7% al 59,5%;
• Reducción de la cobertura poblacional de salud bucal del 46% al 40,2%;
• En total, la revisión propuesta por el gobierno del Plan Nacional de Salud reduce 16 de los 92 objetivos previstos.

Ni siquiera un niño ingenuo creerá que el PPB (Proceso Básico de Producción) aportará más recursos al SUS (Sistema Único de Salud). Incluso un niño cariñoso ya entiende que es posible creer en Caperucita Roja, Blancanieves, los Tres Cerditos u otros cuentos fantásticos, pero también aprende que nunca hay que fiarse del Lobo Feroz, aunque se disfrace de oveja. Con una retórica florida y un discurso elaborado con apariencia modernizadora, los defensores de este nuevo modelo de salud, instaurado tras el golpe de Estado de 2016 y, en particular, por la Enmienda Constitucional 95, no pueden ocultar el verdadero significado de sus palabras: un modelo médico-centrado, enfocado en la atención clínica y la prestación de servicios ambulatorios a poblaciones específicas, que abandona el ámbito territorial y su sentido de universalidad. Esto facilita la fijación de precios de los servicios de salud para su posterior prestación al sector privado dentro del SUS. Esta intención no es mera especulación ni teoría conspirativa, ya que se afirma explícitamente en un artículo publicado por los ideólogos y partidarios del PPB en 2015, titulado «Bases para un nuevo sistema de salud pública». Por lo tanto, tiene sentido entender el PPB como el eje central de un modelo de salud descrito explícitamente en dicho artículo. Aun así, si esta suposición es simplemente una teoría conspirativa o un complejo de persecución, parafraseo a Millôr Fernandes, quien en una ocasión afirmó: «El hecho de que tenga un complejo de persecución no significa que no esté siendo perseguido».