El Tribunal Superior de Justicia (STJ) volverá a pronunciarse sobre si los planes de salud deben cubrir los procedimientos no incluidos en la lista de la ANS (Agencia Nacional de Salud Suplementaria).

Conjurar - La Sección 2 del Tribunal Superior de Justicia tiene previsto reanudar este miércoles (23 de febrero) la revisión de las apelaciones para determinar si la lista de procedimientos con cobertura obligatoria por parte de los planes de salud es meramente ilustrativa o debe interpretarse de forma restrictiva.

Corresponde a los ministros decidir, por lo tanto, si se puede exigir a las compañías de seguros de salud que cubran procedimientos que no figuran en la lista; es decir, si la lista de la Agencia Nacional de Salud (ANS) es ilustrativa (y, por lo tanto, puede ampliarse) o exhaustiva (y debe seguirse al pie de la letra, sin la obligación de cubrir nada más).

El jugamiento Ya había comenzado. En septiembre de 2021, se suspendió tras una solicitud de revisión presentada por la ministra Nancy Andrighi. Previamente, el ponente de las apelaciones, el ministro Luis Felipe Salomão, votó a favor de la exhaustividad del listado publicado por la ANS (Agencia Nacional de Salud Complementaria), argumentando que el propósito de su creación es proteger a los beneficiarios de los planes de salud, garantizar la eficacia de las nuevas tecnologías adoptadas en el ámbito sanitario, la pertinencia de los procedimientos médicos y la evaluación de los impactos financieros en el sector.

Sin embargo, el ponente señaló circunstancias excepcionales en las que sería posible obligar a un operador a cubrir procedimientos no expresamente previstos por la ANS (Agencia Nacional de Salud Complementaria), como terapias que cuentan con la recomendación expresa del Consejo Federal de Medicina y cuya eficacia para tratamientos específicos está demostrada. El ministro también consideró posible adoptar excepciones en el caso de medicamentos relacionados con el tratamiento del cáncer y prescripciones fuera de indicación, cuando el medicamento se utiliza para un tratamiento no contemplado en el prospecto.

respaldo científico

Salomão destacó que la Ley 9.961/2000, que creó la ANS (Agencia Nacional de Salud Complementaria), estableció la competencia de dicha agencia para elaborar la lista de procedimientos con cobertura obligatoria. Asimismo, señaló que la Ley de Planes de Salud (Ley 9.656/1998), en su artículo 10, párrafo 4 —cuya redacción más reciente fue introducida por la Medida Provisional 1.067/2021—, dispone que el alcance de la cobertura dentro de la salud complementaria, incluidos los trasplantes y los procedimientos de alta complejidad, se establecerá mediante un reglamento emitido por la ANS.

En el ámbito doctrinal, el ministro presentó posturas en el sentido de que la lista, además de fijar los precios de la cobertura básica de los planes de salud, muestra la preocupación del Estado por no someter a los pacientes a procedimientos que carecen de respaldo científico, evitando así que los beneficiarios se conviertan en rehenes de la cadena de productos y servicios de salud.

En su voto, Salomão destacó que la Resolución Normativa 470/2021, que entrará en vigor el próximo octubre, establece el procedimiento para actualizar el listado de procedimientos y eventos sanitarios. Para la actualización del listado vigente (Resolución ANS 465/2021), el ponente señaló que se llevó a cabo una amplia consulta pública, que dio como resultado la incorporación de 69 nuevos procedimientos.

"Por lo tanto, la inclusión en la lista ANS, claramente, no privilegia a ninguna de las partes en la relación contractual, ya que es una solución concebida y establecida por el propio legislador para armonizar la relación contractual", afirmó.

Según el ministro, si la lista fuera meramente ilustrativa, no sería posible definir el precio de la cobertura dada una lista de procedimientos indefinida o flexible. Considera que el perjuicio para el consumidor sería inevitable, ya que este tendría que repercutir los costes en la cuota mensual —lo que impediría un mayor acceso para la población, especialmente la más pobre— o la actividad económica de los operadores dejaría de ser viable.

Al defender el carácter obligatorio de la lista de la ANS (Agencia Nacional de Seguros Médicos Complementarios) como una forma de proteger a los consumidores y preservar el equilibrio económico del mercado de los planes de salud, Salomão recordó que, por razones similares, varios países adoptan una lista oficial de coberturas obligatorias para los planes de salud, como Inglaterra, Italia, Japón y Estados Unidos.

ANS

En la misma resolución citada por el ministro Salomão, que amplió la lista de procedimientos autorizados, la junta directiva de la ANS aprobó un cambio en la regla, determinando que la lista sería exhaustiva.

Hasta entonces, el artículo 2 del reglamento establecía que "las aseguradoras de salud pueden ofrecer una cobertura superior a la cobertura mínima obligatoria estipulada en este reglamento y sus anexos".

La versión de 2021 del documento incluía en el texto que "a efectos de cobertura, la Lista de Procedimientos y Eventos de Salud establecida en esta RN y sus anexos se considera exhaustiva".

Controversia

El asunto llegó a la Sección 2 después de que la Sala 4 del Tribunal Superior de Justicia (TSJ) decidiera modificar su propia jurisprudencia sobre la materia. Hasta la sentencia de REsp 1.733.013El panel consideró que la lista era ilustrativa, al igual que la Tercera Sala, que también se ocupa de cuestiones de Derecho Privado. El cambio de interpretación en la Cuarta Sala también fue propuesto por el Ministro Salomão. 

Entre aquellos que Defienden los impuestos En cuanto a la lista de la ANS, los argumentos se centran principalmente en la seguridad jurídica de los contratos y la protección del consumidor, en consonancia con el voto de Salomão en la Sección 2. Si la lista no es exhaustiva, argumentan quienes defienden esta postura, las aseguradoras de salud tendrán que repercutir los costes impredecibles en los consumidores.

Por otro lado, la defensa de la lista como meramente ilustrativa se basa en el derecho fundamental a la vida y a la salud, un principio constitucional. Desde esta perspectiva, No es responsabilidad de la ANS. Los planes de salud tampoco deberían limitar los tratamientos prescritos por un médico, que en última instancia es el profesional competente para evaluar las necesidades del paciente.

El argumento también destaca que la lista ANS se actualiza solo una vez cada dos años. Por lo tanto, durante este período, las innovaciones científicas y tecnológicas no pueden ser asimiladas ni implementadas en el país, lo que también vulnera el derecho a la salud.  Con información de la oficina de prensa del STJ.

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